Опасная для жизни взрослых и детей гипергликемическая кома: тревожные признаки и помощь больному

Состояние гипергликемической комы относится к острому осложнению сахарного диабета. Главной причиной комы является дефицит инсулина в крови. При первом типе диабета она бывает первым проявлением у пациентов, которые не знают о том, что у них имеется заболевание. При втором типе тяжелая гипергликемия обычно возникает на фоне неправильного лечения, нарушений диеты и отсутствия контроля за содержанием сахара в крови.

Факторы-провокаторы гипергликемической комы:

• неправильно подобранная доза инсулина или таблеток для лечения диабета;
• поздний перевод пациентов со 2-ым типом болезни на инсулин;
• неисправная шприц-ручка или помпа для введения гормона;
• просроченный медикамент;
• пациент не умеет изменять дозу при повышении глюкозы или не проводит измерений;
• самостоятельная замена препарата;
• отказ от лечения;
• наступление беременности;
• стресс;
• травма или операция;
• острый воспалительный процесс или обострение хронической патологии;
• инфаркт, инсульт;
• инфекция;
• нарушение работы гипофиза, надпочечников;
• прием медикаментов, которые могут повысить уровень глюкозы;
• сильный болевой синдром;
• перепады сахара при лабильном юношеском диабете.

Из-за дефицита инсулина глюкоза в повышенной концентрации находится в крови. Клетки при этом страдают от дефицита энергии, так как для проведения ее молекул необходим инсулин. В ответ на энергетическое голодание из надпочечников и гипофиза поступают контринсулярные (противоположные инсулину) гормоны в кровь. Так организм защищает себя от нехватки питания.

Это вызывает нарастающее повышение сахара в крови, выведение его с мочой, потерю жидкости и микроэлементов.

В результате этого процесса образуется много кетоновых тел, они сдвигают уровень рН крови в кислую сторону. Развивается кетоацидотическое состояние с угнетением работы головного мозга. При отсутствии нужного количества инсулина оно трансформируется в кому.

Признаки гипергликемии нарастают постепенно. Обычно переход в крайне тяжелое состояние происходит на протяжении 2-3-х суток, редко диабетический кетоацидоз возникает за сутки. Стадии прогрессирующей декомпенсации:

• Прекома. На раннем этапе у больного усиливается жажда и повышается выделение мочи. Пациентов беспокоит сильная сухость во рту, стянутость и шелушение кожи, першение во рту, жжение в носовых ходах. Если нарастание признаков происходит постепенно, то становится заметной потеря веса, резкая слабость, полная потеря работоспособности, плохой аппетит, подташнивание, тахикардия. Содержание сахара – до 20 ммоль/л.
• Умеренная кома. Появляется боль в животе, раздражительность, тошнота и приступообразная рвота, не дающая облегчения. Нарастает головная боль, заторможенность, постоянная сонливость. Возникает шумное дыхание, изо рта слышен запах ацетона. Еще больше учащается пульс, падает давление. По симптоматике выделяют виды комы: абдоминальная, сосудистая, почечная, мозговая, смешанная, которая имеет признаки нескольких форм.

Боль в животе

• Полная кома. Начинается с момента потери сознания. Рефлексы снижаются, а затем перестают определяться. Характеризуется в том числе снижением АД, нарушением ритма сердца, шумным, неритмичным и редким дыханием, снижением температуры тела, прекращением восприятия окружающего.

Из-за позднего начала терапии или неправильно подобранной дозе инсулина начинается отек легких. Потеря жидкости, высокая вязкость крови провоцируют развитие тромбоза сосудов.

У детей на этом фоне может развиться отек мозга со смертельным исходом. Низкое давление крови и уменьшенный объем кровеносного русла вызывают шоковые состояния.

Причинами смерти пациентов могут быть:

• снижение калия в крови ниже критического уровня с остановкой сердца;
• низкий объем циркулирующей крови – гиповолемический шок;
• сердечная недостаточность при быстром введении жидкости;
• присоединение инфекций;
• образование тромбов в артериях, питающих головной мозг и сердце;
• острая почечная недостаточность.

Образование тромба в артериях

Доврачебная помощь при любой степени тяжести комы или предвестниках ее развития – это немедленно вызывать скорую помощь.

Действия родных:

• Больного нужно уложить на горизонтальную поверхности и обеспечить полный доступ свежего воздуха, пояс и воротник расстегнуть. При рвоте следует голову повернуть набок, чтобы не закупоривались дыхательные пути.
• Если пациент находится без сознания, а родственники не наблюдали постепенного процесса ухудшения состояния, категорически запрещается самостоятельно применять любые медикаменты. Это может быть гипогликемическая кома, связанная с резким падением сахара в крови, в таких случаях введение инсулина будет смертельным.
• Если нет глюкометра, а больной может глотать, то рекомендуется дать горячий чай с чайной ложкой сахара до приезда врача во всех сомнительных случаях, при падении гликемии это может спасти жизнь пациенту, а при высоких значениях роли не сыграет.

После точного измерения концентрации сахара в крови врач рекомендует ввести в мышцу инсулин короткого действия в количестве 10-15 единиц или добавить 10% к уже используемой дозе. Из питания нужно полностью убрать жиры, заменив их на сложные углеводы. Необходим прием щелочных минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки 4» или «Ессентуки 17»), назначается также промывание желудка и очистительные клизмы.

После установления диагноза гипергликемической комы начинается введение инфузионных растворов. Рекомендуется 0,9%-ый хлорид натрия в количестве 10 мл/кг в час. При низком давлении не следует применять «Адреналин», «Дофамин», «Гидрокортизон», так как они повышают сахар крови. За первый час нужно ввести около 1 литра жидкости. Лечение продолжается в реанимационном отделении.

Проблемы с диагностикой возникают обычно при абдоминальной и мозговой форме гипергликемической комы. Таких пациентов по ошибке могут госпитализировать в хирургию или неврологию из-за подозрения на острый живот или инсульт. Окончательный вывод делают после срочного анализа крови.

Для того, чтобы исключить инфаркт, важно провести ЭКГ в случае необходимости  ̶  с калиевой пробой. Больным назначается рентгенография грудной клетки из-за высокого риска развития вторичной пневмонии.

Лечение гипергликемической комы:

• Восстановление объема жидкости. Со 2-го часа внутривенно вводится по 500 мл за 60 минут, по мере нормализации состояния скорость снижается в 2 раза. Одновременно растворами корректируют потерю калия и восстанавливают нормальный уровень рН крови.
• Инсулинотерапия. После первой болюсной (крупной) дозы продолжают лечения путем внутривенного капельного введения гормона. Обязательно проводится постоянный мониторинг концентрации кетоновых тел и глюкозы крови (не реже, чем каждый час). После достижения гликемии около 13 ммоль /л начинают капать 5%. Дозу инсулина снижают в 2 раза, а после 10 ммоль /л переходят на подкожные инъекции. Нельзя в первые сутки снижать сахар больше, чем на 3 ммоль /л.
• Нормализация показателей кровообращения. Для улучшения микроциркуляции рекомендуется введение антикоагулянтов («Гепарин», «Фраксипарин») и антиагрегантов («Дипиридамол»). Работу сердца поддерживают «Кордиамином», «Рибоксином», вводят спазмолитики, калий. При угрозе развития легочной или мочевой инфекции показаны антибиотики.

Для предупреждения возрастания концентрации глюкозы в крови пациент должен четко представлять клиническую картину гипергликемической комы и определять ее предвестники. Необходимо точно рассчитывать дозу, не лениться делать замеры, обязательно принимать препараты.

Важно также объяснить необходимость строгого соблюдения диеты и рекомендаций по ежедневной дозированной физической активности. При любых признаках кетоацидоза следует немедленно вызывать скорую помощь.

Читайте подробнее в нашей статье о гипергликемичкской коме.

Причины гипергликемической комы

Это состояние относится к острому осложнению сахарного диабета. Главной причиной комы является дефицит инсулина в крови. При первом типе диабета она бывает первым проявлением у пациентов, которые не знают о том, что у них имеется заболевание. При втором типе тяжелая гипергликемия обычно возникает на фоне неправильного лечения, нарушений диеты и отсутствия контроля за содержанием сахара в крови.

К распространенным факторам, приводящим к декомпенсации, относятся:

• неправильно подобранная доза инсулина или таблеток для лечения диабета;
• поздний перевод пациентов со 2-ым типом болезни на инсулин;
• неисправная шприц-ручка или помпа для введения гормона;
• просроченный медикамент;
• пациент не умеет изменять дозу при повышении глюкозы в крови или не проводит регулярных измерений;
• самостоятельная замена препарата;
• отказ от лечения;
• наступление беременности;
• стресс;
• травма или операция;
• острый воспалительный процесс или обострение хронической патологии;
• инфаркт, инсульт;
• инфекция;
• нарушение работы гипофиза, надпочечников;
• прием медикаментов, которые могут повысить уровень глюкозы (гормоны надпочечников, эстрогены, мочегонные из группы тиазидов);
• сильный болевой синдром;
• перепады сахара при лабильном юношеском диабете.

Рекомендуем прочитать статью о диабетической коме. Из нее вы узнаете о типах диабетической комы, признаках и симптомах, а также о том, какой будет сахар и дыхание больного, первой помощи и диагностике диабетических ком.

А здесь подробнее о профилактике осложнений диабета.

Механизм развития

Из-за дефицита инсулина глюкоза в повышенной концентрации находится в крови. Клетки при этом страдают от дефицита энергии, так как для проведения ее молекул необходим инсулин. В ответ на энергетическое голодание из надпочечников и гипофиза поступают контринсулярные (противоположные инсулину) гормоны в кровь.

Так организм защищает себя от нехватки питания. Это вызывает нарастающее повышение сахара в крови, выведение его с мочой, потерю жидкости и микроэлементов.

Вязкая кровь провоцирует кислородную недостаточность в тканях, расщепление глюкозы идет по бескислородному пути (анаэробный гликолиз). В крови повышается уровень молочной кислоты. Для питания клеток гормоны гипофиза и надпочечников вызывают распад жира, так как глюкоза недоступна.

В результате этого процесса образуется много кетоновых тел. Так называется ацетон и кислоты – ацетоуксусная и оксимасляная. Они сдвигают уровень рН крови в кислую сторону. Развивается кетоацидотическое состояние с угнетением работы головного мозга. При отсутствии нужного количества инсулина оно трансформируется в кому.

Симптомы у взрослых и детей

Признаки гипергликемии нарастают постепенно. Обычно переход в крайне тяжелое состояние происходит на протяжении 2-3-х суток, редко диабетический кетоацидоз возникает за сутки. Стадиями прогрессирующей декомпенсации считается прекома, умеренная и полная кома.

Прекома

На раннем этапе у больного усиливается жажда и повышается выделение мочи. Пациентов беспокоит сильная сухость во рту, стянутость и шелушение кожи, першение, жжение в носовых ходах. Если нарастание признаков происходит постепенно, то становится заметна потеря веса, резкая слабость, полная потеря работоспособности, плохой аппетит, подташнивание, тахикардия. В этот период содержание сахара повышается в среднем до 20 ммоль /л.

Умеренная кома

На этой стадии из-за накопления кетоновых тел появляется боль в животе, раздражительность, тошнота и приступообразная рвота, не дающая облегчения. Нарастает головная боль, заторможенность, постоянная сонливость из-за угнетения работы головного мозга. Возникает шумное дыхание, изо рта слышен запах ацетона. Еще больше учащается пульс, падает давление

По преобладающей симптоматике выделяют несколько видов комы:

Виды комы	Симптоматика
Абдоминальная	Раздражение кетоновыми телами области солнечного сплетения вызывает интенсивную боль в животе, она усиливается из-за перерастяжения кишечника и остановки его движений, увеличения печени;
Сосудистая	Сопровождается резким падением давления, коллапсом, учащенным сердцебиением, болью в области сердца, нарушением ритма. Из-за потери калия с мочой на ЭКГ можно обнаружить инфарктоподобные изменения;
Почечная	С мочой теряется белок, азотистые основания, обильное мочеиспускание уменьшается и может полностью прекратиться с нарастанием почечной недостаточности;
Мозговая	Повышается температура тела, затылочные мышцы становятся жесткими, трудно прижать подбородок к груди в положении лежа на спине;
Смешанная	Имеет признаки нескольких форм.

Полная кома

Начинается с момента потери сознания. Рефлексы снижаются, а затем перестают определяться. Характеризуется:

• выраженной артериальной гипотонией;
• уменьшением выведения мочи;
• нарушением ритма сердца;
• шумным, не ритмичным и редким дыханием;
• снижением температуры тела;
• напряженностью передней брюшной стенки;
• прекращением восприятия окружающего мира.

Осложнения

Из-за позднего начала терапии или неправильно подобранной дозе инсулина начинается отек легких. Потеря жидкости, высокая вязкость крови провоцируют развитие тромбоза сосудов. У детей на этом фоне может развиться отек мозга со смертельным исходом. Низкое давление крови и уменьшенный объем кровеносного русла вызывают шоковые состояния.

Причинами смерти пациентов могут быть:

• снижение калия в крови ниже критического уровня с остановкой сердца;
• низкий объем циркулирующей крови – гиповолемический шок;
• сердечная недостаточность при быстром введении жидкости;
• присоединение инфекций;
• образование тромбов в артериях, питающих головной мозг и сердце;
• острая почечная недостаточность.

Доврачебная помощь

При наступлении стадии прекомы и достаточном понимании пациентом своего состояния может быть (в виде исключения) проведено домашнее лечение при условии обязательного осмотра больного врачом, а также возможности контролировать сахар крови. Поэтому при любой степени тяжести комы или предвестниках ее развития главное  ̶  немедленно вызывать скорую помощь.

Действия родных

Больного нужно уложить на горизонтальную поверхности и обеспечить полный доступ свежего воздуха. Пояс и воротник надо расстегнуть. При рвоте следует голову повернуть набок, чтобы не закупоривались дыхательные пути.

Если пациент находится без сознания, а родственники не наблюдали постепенного процесса ухудшения состояния, то категорически запрещается самостоятельно применять любые медикаменты. Это может быть гипогликемическая кома, связанная с резким падением сахара в крови, в таких случаях введение инсулина будет смертельным.

Если нет глюкометра, а больной может глотать, то рекомендуется дать горячий чай с чайной ложкой сахара до приезда врача во всех сомнительных случаях, так как это количество глюкозы не сможет существенно изменить ситуацию при гипергликемической коме, а при падении гликемии может спасти жизнь пациенту.

Когда вводить инсулин

После точного измерения концентрации сахара в крови врач рекомендует ввести в мышцу инсулин короткого действия в количестве 10-15 единиц или добавить 10% к уже используемой дозе. Из питания нужно полностью убрать жиры, заменив их на сложные углеводы. Необходим прием щелочных минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки 4» и «Ессентуки 17»), назначается также промывание желудка и очистительные клизмы.

Неотложная помощь медперсонала

После установления диагноза гипергликемической комы начинается введение инфузионных растворов. Рекомендуется 0,9%-ый хлорид натрия в количестве 10 мл/кг в час. При низком давлении не следует применять «Адреналин», «Дофамин», «Гидрокортизон», так как они повышают сахар крови. За первый час нужно ввести около 1-го литра жидкости. Все остальное лечения проходит в реанимационном отделении.

Диагностика состояния больного

Проблемы с диагностикой возникают обычно при абдоминальной и мозговой форме гипергликемической комы. Таких пациентов по ошибке могут госпитализировать в хирургию или неврологию из-за подозрения на острый живот или инсульт. Окончательный вывод делают после срочного анализа крови. В нем обнаруживают:

• повышение глюкозы более 13-15 ммоль /л;
• сахар и кетоновые тела в моче ( экспресс-тесты );
• снижение уровня рН крови до 7,25;
• низкий натрий и калий ( до 135 и менее 3,5 ммоль /л);
• высокий холестерин (от 5 ммоль /л);
• лейкоцитоз, сгущение крови.

Рентген грудной клетки

Для того, чтобы исключить инфаркт, важно провести ЭКГ в случае необходимости с калиевой пробой. Больным назначается рентгенография грудной клетки из-за высокого риска развития вторичной пневмонии.

Лечение гипергликемической комы

Терапевтические мероприятия проводятся по нескольким направлениям.

Восстановление объема жидкости

Со 2-го часа внутривенно вводится по 500 мл за 60 минут, по мере нормализации состояния скорость снижается в 2 раза. Общие потери жидкости у пациентов в коматозном состоянии могут достигать 6-7 литров. Их восполнение проводится медленно, так как возможно развитие отека легких и головного мозга при ускоренной регидратации. Одновременно растворами корректируют потерю калия и восстанавливают нормальный уровень рН крови.

Инсулинотерапия

После первой болюсной (крупной) дозы продолжают лечения путем внутривенного капельного введения гормона. Обязательно проводится постоянный мониторинг концентрации кетоновых тел и глюкозы крови (не реже, чем каждый час). После достижения гликемии около 13 ммоль /л начинают капать 5%-ый раствор глюкозы для того, чтобы предупредить гипогликемическое состояние (падение глюкозы) и создать минимальные запасы гликогена в печени.

Дозу инсулина снижают в 2 раза, а после 10 ммоль /л переходят на подкожные инъекции. Нельзя в первые сутки снижать сахар больше, чем на 3 ммоль /л.

Нормализация показателей кровообращения

Для улучшения микроциркуляции рекомендуется введение антикоагулянтов («Гепарин», «Фраксипарин») и антиагрегантов («Дипиридамол»). Работу сердца поддерживают «Кордиамином», «Рибоксином», вводят спазмолитики, калий. При угрозе развития легочной или мочевой инфекции показаны антибиотики.

Меры профилактики 

Для предупреждения возрастания концентрации глюкозы в крови пациент должен четко представлять клиническую картину гипергликемической комы и определять ее предвестники. Следует предупредить больного о последствиях неправильного введения инсулина или отказа от лечения, самостоятельной замены любого сахароснижающего препарата на аналогичный по составу или (что гораздо опаснее) на биодобавку.

Важно также объяснить необходимость строгого соблюдения диеты и рекомендаций по ежедневной дозированной физической активности. При любых признаках кетоацидоза следует немедленно вызывать скорую помощь.

Рекомендуем прочитать статью о типах сахарного диабета. Из нее вы узнаете о том, какие бывают типы сахарного диабета, лабораторной диагностике, а также о том, какой тип сахарного диабета опаснее.

А здесь подробнее о сахарном диабете у детей.

Гипергликемическая кома считается острым осложнением диабета, которое сопровождается повышенным содержанием глюкозы, кетонов крови. Проявляется усиленной жаждой, обильным мочевыделением, сухой кожей и слизистыми, запахом ацетона изо рта, болью в области живота. При интоксикации организма появляется головная боль, спутанность сознания.

Для диагностики нужно провести анализ крови и мочи. Лечение проходит в реанимации с введением инсулина короткого действия, электролитных растворов.

Полезное видео

Смотрите на видео о гипергликемической коме: