Неалкогольная жировая болезнь печени: причины, признаки, методы лечения

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является серьезной проблемой для современной медицины. Ее распространенность растет из года в год, а последствия касаются не только печеночных функций, но и патологии сердечно-сосудистой системы. Ведь НАЖБП — это основной фактор атеросклероза.

Печень для человека незаменимый орган, выполняющий множество функций. Одна из них — метаболическая. Именно в гепатоцитах происходят основные процессы обмена жиров, белков, углеводов, билирубина и желчных кислот, меди и железа.

Самый распространенный механизм нарушения метаболической функции печени — накопление в ее клетках липидов и активация перекисного окисления липидов. Это и есть НАЖБП, которая вместе с сахарным диабетом и ожирением лидирует по распространенности в развитых странах.

Распространенность

Среди всех заболеваний печени на долю неалкогольной жировой дистрофии приходится 70%. Чаще всего она обнаруживается у пациентов с нарушением углеводного или жирового обмена: 90% лиц с ожирением и три из пяти, страдающих сахарным диабетом, имеют признаки стеатоза.

Сегодня НАЖДП рассматривают как часть метаболического синдрома: более 90% больных имеют хотя бы два признака нарушения метаболизма. В развитых индустриальных странах в среднем каждый четвертый взрослый человек имеет ту или иную стадию неалкогольной жировой дистрофии.

Причины и механизмы НАЖБП

Чтобы выяснить причины накопления жировых капель в гепатоците нужно иметь представление как происходит этот процесс. Приведем основные механизмы:

• Триглицериды печени образуются из жирных кислот и глицерофосфата;
• Жирные кислоты могут в избытке поступать извне или усиленно синтезироваться в печени из ацетилкоэнзима А;
• Глицерофосфат поступает в гепатоцит при расщеплении липидов пищи и из глюкозы.

Таким образом, чем больше в организме глюкозы, жирных кислот и ацетилкоэнзима А, тем сильнее идет процесс отложение жира в клетках печени.

Развитие НАЖДП идет в два этапа. Вначале происходит накопление жировых молекул внутри клеток печени. Далее орган «получает второй удар» — усиление перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов. Это основной механизм гибели гепатоцитов, объясняющий как связана НАЖБП с некрозом клеток печени и циррозом.

Среди главных причин неалкогольной жировой дистрофии печени выделяют:

1. Питание высококалорийной пищей с преобладанием жиров (более 30%) и углеводов. Голодание также приводит к НАЖДП за счет дефицита белков антиоксидантной защиты;
2. Малоподвижный образ жизни;
3. Ожирение;
4. Хронические заболевания системы пищеварения, приводящие к секреторной недостаточности пищеварительных ферментов;
5. Генетическая предрасположенность (синдром мальабсорбции, Вильсона-Коновалова, Вебера-Крисчена);
6. Инсулинорезистентность, сахарный диабет, гипотиреоз;
7. Снижение активности антиоксидантной системы, которая нейтрализует свободные радикалы (в первую очередь системы глутатиона);
8. Дисбактериоз кишечника, приводящий к дефициту веществ антиоксидантной защиты, многие из которых синтезируются только при участии дружественных бактерий;
9. Общая кислородная недостаточность в организме (анемии, хроническая недостаточность кровообращения или дыхания);
10. Применение некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, амиодарон, эстрогены, тамоксифен, тетрациклины, ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен).

Выделить основной пусковой фактор НАЖБП сложно. Это целый комплекс изменений в организме, которые зависят от человека (фактор питания) или не зависят (усиление окислительных процессов с возрастом). Именно поэтому накопление жира в гепатоцитах возможно у худого человека, который правильно питается, хотя это бывает намного реже, чем при ожирении.

Стадии

Главным критерием, который указывает на жировую дистрофию печени является накопление триглицеридов свыше 5-10% сухой массы. НАЖБП проходит 4 стадии:

• Стеатоз печени — накопление триглицеридов в гепатоцитах более 5% массы печени;
• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — воспалительные процессы, которые запускаются после первой стадии;
• Фиброз печени — распространение соединительной ткани без изменения ее структуры;
• Цирроз печени — необратимые изменения структуры за счет разрастания фиброзной ткани, приводящее к декомпенсированному нарушению функции.

На первой стадии стеатоз печени развивается медленно и имеет относительно доброкачественное течение. Но, начиная с НАСГ, заболевание приобретает необратимый характер и в 50% случаев заканчивается фиброзом и циррозом.

Симптомы

Неалкогольная жировая болезнь печени на первой стадии протекает без симптомов. Диагноз можно поставить только на основании лабораторных данных, полученных при комплексном обследовании по поводу сопутствующих заболеваний: ожирения, ИБС, атеросклероза или сахарного диабета.

В крови повышен уровень трансаминаз (специфических печеночных ферментов, которые попадают в кровяное русло только при разрушении гепатоцитов). На УЗИ обнаруживают гепатомегалию (увеличение печени). Когда стеатоз переходит в стеатогепатит больной начинает предъявлять неспецифические жалобы:

1. Слабость и повышенная утомляемость;
2. Тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, которые возникают спонтанно, без связи с приемом пищи;
3. Кожный зуд;
4. Потеря аппетита;
5. Диспепсия (тошнота, отрыжка, изжога);
6. Небольшая желтушность сначала склер, затем кожи.

Последние симптомы свидетельствуют о далеко зашедшей стадии стеатогепатита и предшествуют фиброзу. При разрастании соединительной ткани у пациента обнаруживаются признаки увеличенной селезенки (анемия, снижение уровня тромбоцитов и лейкоцитов) и портальной гипертензии. При циррозе наблюдаются многочисленные признаки печеночной недостаточности:

• Кровотечение из расширенных вен пищевода;
• Накопление жидкости в брюшной полости (асцит);
• Отеки по всему телу;
• Повышенная кровоточивость из-за нарушения свертываемости.

Диагностика НАЖДП затрудняется длительным бессимптомным периодом, поэтому важно тщательно собирать анамнез и назначать дополнительное обследование при любом подозрении на возможное поражения печени. 

Диагностика

Алгоритм диагностики НАЖДП начинается с подробного опроса пациента:

1. Обязательно следует исключить злоупотребление алкоголем. Пограничными дозами являются 350 мл пива, 120 мл вина или 45 мл крепких напитков в сутки. В таком случае поражение печени неизбежно связано с интоксикацией этиловым спиртом;
2. Постоянный прием некоторых медикаментов по поводу других хронических заболеваний;
3. Если у пациента ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2, то велика вероятность НАЖДП;
4. Настораживает повышение трансаминаз и гепатоспленомегалия, которые не сопровождаются клиническими симптомами.

Сложность постановки диагноза НАЖДП заключается в том, что трансаминазы и увеличение печени встречаются при других патологиях: сахарном диабете 2 типа, нарушением толерантности к глюкозе, желчнокаменной болезни, у пациентов, получающих гиполипидемическую терапию. Важными критериями НАЖДП являются:

• Содержание жира в печени, превышающее 5-10%, что подтверждается гистологическим исследованием;
• Умеренное употребление алкоголя, не дающее повода думать об алкогольном поражении органа;
• Отсутствие признаков других заболеваний, которые приводят к жировой дистрофии;
• Характерные гистологические признаки, о которых мы расскажем далее;
• Распространенность среди населения до 25 %.

ВАЖНО! Отсутствие изменений лабораторных показателей (уровня трансаминаз) не исключает наличие воспалительного и фиброзного процесса в печени.

Гистологические признаки НАЖДП

Структурные изменения в ткани печени, позволяющие поставить диагноз НАЖДП, делят на обязательные и часто присутствующие. К первым относятся: наличие крупных и мелких молекул жира в гепатоцитах (стеатоз), признаки воспаления (инфильтрация нейтрофилами и мононуклеарами), баллонная дистрофия клеток. Обычно присутствуют: фиброз, гликогеноз ядер, наличие липогранулем, ацидофильных телец, жировых кист.

На основании таких гистологических критериев стеатогепатит разделяют на три степени: мягкий, умеренный и тяжелый. При этом фиброз может проходить 4 стадии, последняя из которых и называется циррозом печени.

Для постановки окончательного диагноза пользуются специфическим тестом «ФиброМакс», который позволяет определить стадию стеатоза, тяжесть заболевания и оценку активности процесса в печени. Количественно описать жировую инфильтрацию можно с помощью магнитно-резонансной спектроскопии. Окончательную точку в диагнозе ставит прицельная биопсия печени.

Лечение

Неалкогольная жировая дистрофия печени в целом имеет доброкачественное течение. Это связано с высокими компенсаторными возможностями печени. Но эта патология часто сочетается с атеросклерозом, инсулинорезистенстностью, сахарным диабетом 2 типа. Сохраняется риск перехода ее в цирроз и гепатоцеллюлярный рак, что требует обязательного лечения и профилактики. Каждому пациенту разрабатывается индивидуальная схема коррекции патологии, остановимся лишь на общих принципах:

1. Четкое определение метаболических сдвигов и последующая их коррекция;
2. Постепенное снижение веса на фоне низкокалорийной диеты;
3. Увеличение физической активности;
4. Медикаментозное лечение ожирение препаратами Метформин или Тиазолидиндионами. Именно нормализация чувствительности тканей к инсулину на фоне приема этих препаратов улучшает состояние печени;
5. Использование антиоксидантов. К препаратам выбора относится Берлитион (а-липоевая кислота), который инактивирует свободные радикалы и обладает защитным действием в отношении перекисного окисления липидов в митохондриях и микросомах;
6. Гиполипидемические препараты: Аторвастатин Клофибрат Безафибрат Гемфиброзил Липофарм, Липостабил Пробукол Орлистат;
7. Желчегонные средства: Хофитол;
8. Гепатопротекторы на основе Урсодезоксихолевой кислоты (Силимарин);
9. Ферментотерапия (Бетаин);
10. Сосудорасширяющие препараты, которые улучшают микроциркуляцию в сосудах печени (препараты Пентоксифиллина);
11. Препараты, снижающие артериальное давление (при сопутствующей гипертонии);
12. Антибактериальные средства и пробиотики.

Все перечисленные группы лекарственных средств используются для лечения неалкогольной жировой дистрофии печени только при необходимости и по назначению врача.

Прогноз и профилактика

Обнаружение неалкогольной жировой дистрофии печени еще не означает серьезные проблемы со здоровьем. Достаточно нормализовать вес, отрегулировать диету, и патология не будет иметь последствий. Но есть неблагоприятные критерии:

• Возраст старше 45 лет;
• Женский пол;
• Индекс массы тела более 28 кг/м2;
• Увеличение активности трансаминаз более, чем в 2 раза;
• Стойкая артериальная гипертензия;
• Сахарный диабет 2 типа;
• Повышение уровня триглицеридов крови выше 1,7 ммоль/л.

Если у пациента выявляют более двух указанных признаков, риск развития фиброза считается высоким.

Связь неалкогольной жировой дистрофии с ожирением и нарушением толерантности к глюкозе обосновывает основные рекомендации пациентам. Для профилактики этого состояния нужно нормализовать вес и придерживаться правильного питания. Снижение массы тела должно быть постепенным, резкое похудение приводит к тем же последствиям. Принципы питания следующие:

1. Снижение энергетической ценности рациона. Существуют специальные формулы по расчету калорийности с учетом физической активности, пола и возраста. Минимальные цифры не должны опускаться ниже 1200 ккал/сут для женщин и 1500 ккал/сут для мужчин;
2. Вегетарианство, голодание и низкоуглеводные диеты противопоказаны;
3. Меню должно содержать достаточное количество растительной клетчатки, витамина Е и полиненасыщенных жирных кислот;
4. Регулярные физические нагрузки, которые не должны быть изнурительными благоприятно сказываются на снижении жировой инфильтрации печени;
5. Отказ от всех повреждающих веществ: алкоголя, ксенобиотиков (консервантов, красителей, ароматизаторов). Пересмотр лекарственной терапии сопутствующих заболеваний.

Начинать лечение неалкогольной жировой дистрофии печени нужно как можно раньше на первой стадии стеатоза. Тогда возможно приостановить процесс и не допустить тяжелых необратимых изменений органа.