Дифтеритический колит — что это такое?

Дифтеритический колит наблюдается во всех отделах кишечника, но вот в толстой кишке его появление встречается гораздо чаще. Могут стать причиной также и отравления, например, сулемой или мышьяком, но это не такие распространенные случаи. Дифтеритический колит всегда имеет острое и тяжелое течение воспалительного процесса слизистой оболочки толстой кишки.

Воспалительный процесс при колитах локализуется преимущественно в слизистой оболочке и подслизистой основе толстой кишки. Он может распространяться на слизистую оболочку всей кишки при тотальных формах колитов, захватывать только правые отделы (чаще слепую кишку и восходящую) или левую половину (при проктосигмоидитах).

Подробнее о заболевании

Дифтеритический колит наблюдается во всех отделах кишечника, но вот в толстой кишке его появление встречается гораздо чаще. Дифтеритический колит получил такое название за счет основной причины его появления. Конечно, это дизентерия. Могут стать причиной также и отравления, например, сулемой или мышьяком, но это не такие распространенные случаи. Дифтеритический колит всегда имеет острое и тяжелое течение воспалительного процесса слизистой оболочки толстой кишки.

В гастроэнтерологии при дифтеритическом колите встречаются такие 2 понятия, как экссудация и альтерация. Именно они влияют на ту или иную форму развития подобного заболевания. Как обычно, воспаление на начальной стадии захватывает верхнюю область слизистой. При гангренозной и некротической форме воспалительный процесс уходит в самую глубь кишечника, что впоследствии может дать серьезные осложнения, например, прободение.

Микроскопические исследования дифтеритического колита дают такие данные: эпителий и крипты, которые находятся на поверхности стенок кишечника, подвергаются коагуляционному некрозу и в результате превращаются в зернистую массу, не имеющую, как таковой структуры и смешиваются с выпавшим фибрином.

Только на начальном этапе дифтеритического колита имеется возможность определить фибринозную сеточку с большей точностью. В дальнейшем после того, как клетки полностью распались, а фибрин подвергся изменению его нельзя обнаружить и различить от некротических масс.

Таким образом, можно определить, что, чем сильнее идет течение воспалительного процесса, тем все глубже проникает некроз кишечной стенки. Фибрин в данном случае практически невозможно обнаружить, иногда специалистам приходится применять специальные окраски. В таких случаях существует вероятность обнаружить фибрин еще в просветах слизистой, где расположены сосуды. Но также он не сохранится там слишком долго. Сеточка свернувшегося фибрина будет наблюдаться до тех пор, пока некроз полностью не покроет все сосудистые стенки.

4 стадии развития дизентерийного колита:

1. 1 — катаральный колит (длительность 2 — 3 дня);
2. 2 — фибринозный колит (длительность 5—10 дней) может быть крупозным или дифтеритическим. Макро-: на значительном протяжении слизистая набухшая, отечная, утолщена, покрыта сероватой фибринозной пленкой коричнево-зеленого цвета. Микро-: слизистая неравномерно некротизирована и имбибирована нитями фибрина (дифтеритический колит). Слизистая и подслизистый слой по периферии некротических очагов полнокровны, отечны, с очаговыми кровоизлияниями, инфильтрированы лейкоцитами. В мейсснеровском и ауэрбаховом сплетениях-обнаруживаются вакуолизация, кариолиз нервных клеток, распад нервных волокон с пролиферацией лимфоцитов;
3. 3 стадия образования язв — язвенный колит (10 —12-й день болезни), язвы имеют причудливую форму и разную глубину;
4. 4 стадия заживления язв (3 —4-я неделя заболевания):
   1. а) в случае небольших язвенных дефектов возможна полная регенерация;
   2. б) при наличии глубоких язв образуются грубые рубцы, приводящие к деформации кишки и сужению ее просвета. Описанные выше изменения характерны для дизентерии, вызванной S. dysenteriae, протекающей наиболее тяжело. Для дизентерии, вызванной S. flexneri и S. sonnei, характерен катаральный колит с локализацией в дистальных отделах кишки. У детей при дизентерии возникает фолликулярный и фолликулярно-язвенный колит, при котором в солитарных фолликулах кишки развиваются гиперплазия лимфоидной ткани, центральный некроз и гнойное расплавление с последующим изъязвлением.

У ослабленных больных при присоединении к фибринозному колиту анаэробной инфекции может развиться гангренозный колит. В ряде случаев возможно развитие хронических форм дизентерийного колита. В регионарных лимфатических узлах при дизентерии возникает лимфаденит.
Общие изменения: Умеренная гиперплазия селезенки. Жировая дистрофия (иногда — мелкоочаговые некрозы) печени и миокарда.

Симптомы патологии

Острые К. характеризуются внезапным появлением поносов, болей в животе, метеоризма, тенезмов, частой рвоты, лихорадки. Поносы, как правило, профузные, со слизью, часто с примесью крови. Боли обычно разлитые, схваткообразные. Пальпация толстой кишки болезненна: участки раздутой кишки чередуются со спазмированными. При тяжелом течении острого К. могут появиться симптомы обезвоживания организма, гипокалиемии и гипохлоремии.

Диагноз

Диагноз основан на данных анамнеза, клин, симптоматике, показателях копрологического и бактериологическое исследования кала, эндоскопического и рентгенологического, исследования.

При копрологическом исследовании выявляют воспалительные элементы в кале — слизь, лейкоциты, реже эритроциты. У ряда больных обнаруживают так называемый цекальный кал, содержащий йодофильную флору, непереваренную клетчатку, внутриклеточный крахмал.

Дисбактериоз выявляется при бактериологическом исследовании кала и содержимого из верхних отделов тонкой кишки методом серийных разведений с посевом на элективные среды для каждой группы бактерий.

При эндоскопическом исследовании наиболее типичной является картина катарального ректосигмоидита. Слизистая оболочка дистального отдела толстой кишки гиперемирована в различной степени, отечна. Гиперемия обычно бывает диффузной. Видны расширенные кровеносные сосуды подслизистой основы, иногда увеличенные лимфоидные фолликулы. Слизистая оболочка может быть покрыта или сплошной слизистой массой, или отдельными комочками и пленками слизи. Могут наблюдаться рассеянные точечные кровоизлияния, легкая ранимость слизистой оболочки. Как правило, катаральный ректосигмоидит сопровождается катаральным сфинктеритом.

Рентгенодиагностика К. основана на выявлении функц, и морфол, изменений в толстой кишке. Обзорную рентгенографию брюшной полости в условиях естественной контрастности применяют при подозрении на токсическую дилатации) толстой кишки или перфорацию толстокишечных язв.

Одним из основных методов распознавания К., уточнения степени распространенности процесса и тяжести заболевания является ирригоскопии. При этом особое внимание уделяется изучению рельефа слизистой оболочки толстой кишки в условиях медикаментозной релаксации. Его изменения при К. характеризуются значительной пестротой; основным элементом изменений рельефа является набухание, изменение контуров складок слизистой оболочки: складки становятся расширенными, подушкообразными, число их заметно уменьшается, иногда вплоть до полного исчезновения складок при резком воспалительном отеке слизистой оболочки, склерозе, атрофии.

Общий рисунок рельефа делается неправильным, направление складок меняется; нередко можно обнаружить поперечно идущие отечные складки. После выздоровления больного может произойти возвращение картины рельефа слизистой оболочки к исходному состоянию. Для выявления псевдополипов применяют методику двойного контрастирования.

Функц, состояние толстой кишки изучают путем приема бариевой взвеси внутрь. При этом наблюдают за пассажем контрастной массы и распределением ее по кишке, оценивают тонус, смещаемость, гаустрацию кишки.

Во время исследования с помощью контрастной клизмы можно обнаружить интенсивные сокращения кишки, доходящие до сегментарного спазма (рис.). Гаустрация кишки имеет неправильный асимметричный характер, распределение ее по кишке неравномерное, местами образуются глубокие гаустральные сегментации. На контурах кишки может обнаруживаться мелкая зубчатость.

Дифференциальный диагноз чаще всего проводят с функц, расстройствами, хрон, дизентерией и амебиазом. При этом ориентируются на особенности клин, проявлений каждого из этих заболеваний, а также на данные лаб. и инструментальных исследований.

Дифференциальный диагноз проводят и с другими заболеваниями кишечника (хрон, энтеритом, неспецифическим язвенным К., болезнью Крона, новообразованиями толстой кишки, хрон, аппендицитом и др.), с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, а также с болезнями органов, лежащих вне системы пищеварения, в симптомокомплекс которых включаются расстройства кишечной функции (с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, аллергией, заболеваниями эндокринной системы, заболеваниями нервной системы, хрон, инфекциями — туберкулезом, бруцеллезом, коллагенозами и др.).

Лечение

Лечение зависит от этиологии. При отравлении ядами — специальные мероприятия. При пищевых отравлениях — промывание желудка слабым раствором перманганата калия (1:10 000) или гидрокарбоната натрия (1 столовую ложку на 3 л теплой воды) при помощи толстого зонда или «ресторанным» способом (больной выпивает 2—3 стакана указанных выше растворов, а затем вызывает рвоту искусственно — кладет два пальца на корень языка), в последующем назначается слабительное (15 г сульфата натрия растворить в 1/4 стакана теплой воды). Сифонная клизма.

После голода в течение 1 суток необходима строгая диета: вначале горячий чай с сахаром и лимоном, слизистые супы, затем мясные бульоны с белыми сухарями, кисели, протертые каши на воде. Молочные продукты исключаются. Соблюдение постельного режима, при болях — грелки или согревающий компресс на живот. При инфекционных колитах — лечение антибиотиками и др.

Больных с острым К. и выраженным обострением хрон. К. целесообразно госпитализировать. Лечение направлено на устранение потерь воды, натрия, калия, на борьбу с дисбактериозом кишечника, нормализацию секреторной, моторно-эвакуаторной функции кишечника, снижение чувствительности рецепторного аппарата кишечника, уменьшение воспалительной реакции слизистой оболочки толстой кишки. В периоды ремиссии лечение проводится амбулаторно и в специализированных санаториях.

С помощью диетотерапии обеспечивают удовлетворение физиологических потребностей организма в пищевых веществах, стимуляцию регенерации кишечного эпителия и процессов естественного иммунитета, нормализацию секреторной и моторно-эвакуаторной функции кишечника, улучшение функциональности состояния других органов пищеварения, вовлекаемых в патологический процесс,— желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей.

Диета, назначаемая на срок более 4—5 дней, содержит физиологическую норму белков, жиров и углеводов. Содержание поваренной соли должно быть на нижней границе физиологической нормы (8—10 г в суточном рационе); с учетом содержания 3—5 а хлорида натрия в суточном наборе продуктов дополнительно вводится еще 5 г.

Набор продуктов и характер их кулинарной обработки должны определяться состоянием моторной и секреторной функции кишечника и других органов пищеварения, стадией заболевания (рецидив, ремиссия), наличием или отсутствием болевого синдрома, метеоризма.

К продуктам, задерживающим перистальтику, относятся богатые танином черника, черемуха, айва, груши, крепкий чай, какао на воде; к продуктам вязкой консистенции, медленно продвигающимся по кишечнику,— слизистые супы, протертые каши, кисели.

С целью уменьшения секреции кишечного сока ограничивают продукты, богатые клетчаткой и органическими к-тами: исключаются или ограничиваются сырые овощи и фрукты, крупяные и мучные продукты с повышенным содержанием клетчатки, используются специальные методы кулинарной обработки мясных и рыбных продуктов (варка на пару или в воде, протирание, гомогенизация).

В периоды резких обострений хрон. К. назначается 2—5-дневная диета, характеризующаяся максимально выраженным механическим и хим. щажением органов ЖКТ: больные получают белые сухари, обезжиренные, некрепкие мясные и рыбные бульоны с добавлением слизистых отваров, мясных или рыбных кнелей, фрикаделей, яичных хлопьев, вареного протертого мяса.

Разрешаются паровые блюда из нежирных сортов мяса и рыбы в рубленом виде, протертые каши на воде или обезжиренном мясном бульоне, диетические яйца всмятку и в виде паровых омлетов, сахар к чаю не более 40 г в день, кисели, отвары и желе из черники, черемухи, груш, айвы, шиповника, сладких сортов яблок, свежеприготовленный пресный творог, чай, кофе и какао на воде; молоко полностью исключается.

При улучшении состояния, а также при отсутствии с первого дня заболевания профузных поносов назначается диета, обеспечивающая достаточно выраженное механическое и хим. щажение органов жел.-киш. тракта, но, в отличие от описанной выше, физиологически полноценная. Она включает:

• подсушенный пшеничный хлеб, сухой бисквит, сухое печенье, 1—2 раза в неделю ограниченное количество хорошо выпеченных несдобных булочных изделий, супы на слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с хорошо разваренными наполнителями (крупами, вермишелью, фрикаделями, овощами и др.);
• нежирное мясо, очищенное от фасций и сухожилий, отваренное в воде или на пару, отварная и паровая рыба нежирных сортов;
• пюре, суфле и запеканки из вареных овощей, различные каши, кроме пшенной и перловой, на воде с добавлением 1/3 молока; яйца всмятку и в виде паровых омлетов (до 2 штук в день);
• пресное молоко только в составе крупяных и овощных блюд в ограниченном количестве, кислые молочные напитки (кефир, ацидофилин, ацидофильное молоко и др.), при хорошей переносимости неострый сыр, некислая сметана не более 15 г на прием, пресный творог;
• кисели, желе, муссы, протертые компоты, паровые суфле из сладких сортов я год и фруктов (кроме дынь, абрикосов и слив), печеные яблоки, груши, зефир, пастила, варенье из сладких сортов ягод и фруктов.

Сливочное масло добавляют в готовые блюда в количестве 5—10 г на порцию в зависимости от переносимости.

В период ремиссии К. рекомендуется аналогичная по хим. составу, набору продуктов и методам их тепловой обработки диета, но без механического щажения. Все блюда даются в непротертом виде, ассортимент их расширяется. Дополнительно разрешаются вымоченная сельдь, нежирная ветчина, салаты из вареных овощей со сметаной. Включаются в небольшом количестве сырые овощи и фрукты (100—200 г в день), соки (яблочный, апельсиновый, черничный, вишневый), разбавленные горячей водой. В периоды стойкой ремиссии при отсутствии холецистита, гепатита или гастрита у ряда больных питание может быть более разнообразным; мясо и рыба могут быть обжарены без панировки или запечены.

При назначении диеты для больных с запорами необходимо учитывать факторы, вызвавшие запор, и состояние органов пищеварения, особенно степень активности воспалительного процесса в желудке и кишечнике. Эти факторы определяют набор и характер кулинарной обработки продуктов.

Применение антибактериальных препаратов показано при обострении воспалительного процесса, дисбактериозе, поносах, не купирующихся применением диеты и вяжущих средств, при обострениях сопутствующего хронического холецистита. Назначают:

• стрептомицин, сульфаниламидные препараты (сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульгин, фталазол, дисульформин, салазопиридазин);
• производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин);
• производные 8-оксихинолина (интестопан и др.).

Назначают антибиотики широкого спектра действия. Лечение должно проводиться курсами продолжительностью не более 7 —14 дней. С целью подавления роста микробов в тонкой кишке лучше использовать малоабсорбируемые препараты, позволяющие при назначении небольших доз получить достаточно большую концентрацию препаратов в кишечном содержимом и избежать побочных реакций.

При назначении больших доз антибактериальных препаратов в течение продолжительного времени, особенно при применении антибиотиков тетрациклиновой группы, дисбактериоз в толстой кишке, как правило, усиливается. С целью нормализации микрофлоры толстой кишки в клин, практике используются чистые культуры нормальной микрофлоры кишечника (колибактерин, бифидумбактерин, бификол); их назначают курсами. При длительном употреблении они могут вызвать у отдельных больных обострение диспепсических явлений и поносов.

При болях, обусловленных нарушением моторной функции кишечника, с учетом свойственной больным К. вегетативной дистонии показаны холинолитические и спазмолитические средства (атропин, препараты белладонны, галидор, спазмолитин, платифиллин, но-шпа, папаверин, Ганглерон) в сочетании с антиадренергическими веществами (дигидроэрготамином или дигидроэрготоксином). Действие их усиливается при добавлении малых доз барбитуратов, местноанестезирующих (новокаин, анестезин) и аналгезирующих производных пиразолона (анальгин, амидопирин, антипирин).

При сопутствующих холециститах и ангиохолитах, которые усиливают дискинезии кишечника, необходимо курсовое (до двух-трех месяцев) со сменой препаратов назначение желчегонных средств с учетом нарушений функции кишечника.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению К. очень ограничены. Абсолютными показаниями к операции служат опасные для жизни осложнения различных К.: перфорации стенки кишки с развитием перитонита, не поддающаяся консервативной терапии токсическая дилатация толстой кишки, профузное кишечное кровотечение, острая непроходимость кишечника в результате стриктуры или спаечного процесса. Относительные показания к оперативному лечению возникают при неэффективности настойчивого консервативного лечения язвенного неспецифического колита (см.), осложнений в виде стриктур кишки, явлений частичной кишечной непроходимости.

Радикальные операции но поводу К. и их осложнений, при относительных показаниях чаще противопоказаны пожилым людям при наличии у них тяжелых сопутствующих заболеваний.

Существующие оперативные методы могут быть разделены на способы временной разгрузки пораженных отделов толстой кишки и радикальные вмешательства, направленные на удаление пораженного отдела. К первой группе вмешательств относится наложение различных видов илео- и колостом. Эти операции выполняются в основном в экстренных случаях при осложнениях основного заболевания: при непроходимости кишки (цеко-, трансверзо- или сигмостомы). Радикальные операции — сегментарные резекции толстой кишки — выполняют при рубцовых стриктурах кишки, обусловленных ишемическим К., дивертикулезом и т. п. В этих случаях производят право- и левосторонние гемиколэктомии, резекции сигмовидной или поперечной ободочной кишки и прочие.

Радикальные операции производят после проведения интенсивного консервативного лечения, к-рое должно иметь специфическую направленность (особенно при инвазивных К.) и обеспечивать снижение активности местных неспецифических воспалительных изменений и коррекцию общих метаболических нарушений. Такое лечение необходимо для профилактики послеоперационных осложнений, среди которых наиболее опасными являются недостаточность швов анастомозов, гнойный перитонит и спаечная непроходимость кишечника.

Профилактика

Предупреждение кишечных инфекций, рациональное лечение острых колитов, правильный режим питания. Личная гигиена (мытье рук, овощей, фруктов, ягод), не употреблять в пищу недоброкачественные продукты. Строгий санитарный надзор за предприятиями общественного питания, регулярные медицинские осмотры работников питания, торговли, детских учреждений.