Крайне опасная диабетическая ретинопатия: как выявить и лечить

Снижение зрения у пациентов с первым и вторым типом сахарного диабета на 90% связано с ретинопатией. Это осложнение приводит к тому, что у диабетиков в 25 раз чаще возникает полная слепота, чем у всего остального населения. После трёх лет высокого уровня глюкозы крови признаки находят у каждого пятого пациента, а при двадцатилетнем стаже – у всех.

В группу повышенного риска входят больные, у которых есть отягощающие факторы:

• длительное развитие диабета;
• недостаточная компенсация высокого сахара диетой и препаратами;
• повышенное давление крови;
• почечная недостаточность;
• нарушение жирового обмена: высокий уровень холестерина, ожирение;
• метаболический синдром;
• курение;
• подростковый возраст;
• период беременности;
• генетическая предрасположенность.

Если есть даже один из факторов риска, а особенно, если их несколько, то ретинопатия прогрессирует быстро. Изменения необратимы и приводят к падению зрения.

У пациента ретинопатия может прогрессировать от непролиферативной к пролиферативной стадии или обнаруживается уже в тяжёлой форме.

Непролиферативная – начальная стадия, характеризуется такими изменениями на глазном дне:

• микроаневризмы (мелкие расширения) сосудов, приводящие к высокой проницаемости стенок, переходу жидкой части крови в ткани, отёку жёлтого пятна (места лучшего зрения);
• кровоизлияния – штрихи на поверхности сетчатки, точки и пятна в глубоких оболочках;
• твёрдые отложения жёлтого цвета по окружности отёка представляют собой жировые комплексы, при попадании на жёлтое пятно они нарушают зрение;
• мягкие скопления клеток являются зоной сниженного кровотока;
• отёк сетчатки, от его степени зависит потеря способности чётко видеть предметы.

При препролиферативной стадии в ответ на недостаток притока крови открываются дополнительные соединения между капиллярами и артериолами (шунты). Венозные сосуды расширяются, их просвет становится неравномерным, а очертания – извитыми.

Для пролиферативной характерны два параллельных процесса разрастания:

• новых сосудов позади стекловидного тела, они тонкие и могут разорваться при незначительном напряжении;
• волокон рубцовой ткани.

Эта стадия самая тяжёлая, часто возникают кровоизлияния перед сетчаткой. У больных ретинопатией развивается вторичная глаукома (высокое внутриглазное давление).

Поражение макулы (жёлтого пятна) при диабете названо макулопатией. Она может быть обнаружена на любой стадии болезни. Её развитие приводит к нарушению остроты зрения. Бывает отёчной и ишемической. Отёчная связана с переходом плазмы крови через микроаневризмы и низкой способностью выводить излишки жидкости эпителием сетчатки.

Макулярный отёк при диабете поддерживает высокий сахар крови, повышенное давление, нефропатия, беременность.

Ишемическая макулопатия при осмотре глазного дна себя не проявляет. Её прогрессирование зависит от нарушения притока крови в зоне вокруг жёлтого пятна. Острота зрения при этом существенно снижена, такая форма ретинопатии даёт самые неблагоприятные последствия, трудно поддаётся лечению.

Ишемическая макулопатия

Падение остроты зрения при поражении сетчатки связано с тремя процессами: макулопатией, кровоизлиянием из новых неполноценных сосудов и отслоением сетчатой оболочка из-за сращений со стекловидным телом. У пациента могут быть в равной степени выражены все три фактора или преобладать один из них.

Если имеется отёк жёлтого пятна, то появляется ощущение расплывчатости контуров, дискомфорт при чтении и затруднения при работе с мелкими предметами.

Наступление пролиферативного этапа проявляется кровоизлияниями. Они приводят к возникновению тёмных пятен, плавающих перед глазами, пелены, которая затем исчезает из поля зрения. Если кровь поступила в стекловидное тело, то наступает частичная или полная внезапная слепота. 

Пролиферативный этап проявляется кровоизлияниями

У детей ретинопатия обнаруживается крайне редко. В подростковом возрасте активность гормонов приводит к повышенной потребности в инсулине, так как они препятствуют его действию. Течение диабета становится декомпенсированным, появляются сосудистые осложнения, в том числе и ретинопатия.

Для поиска начальных изменений сетчатки проводят:

• измерение остроты зрения и давления внутриглазной жидкости;
• определение зрительных полей;
• биомикроскопию;
• осмотр глазного дна после расширения зрачка (офтальмоскопию).

Компьютерная периметрия (определение границы поля зрения)

Чтобы зафиксировать обнаруженные изменения, проводится фотографирование офтальмоскопической картины при помощи фундус-камеры. Если имеется помутнение в стекловидном теле или хрусталике, то назначается УЗИ глазных яблок. Функции сетчатки и сохранность зрительного нерва оценивают в ходе электроретинографии или электроокулографии. Для исследования непосредственно сосудистого русла показаны:

• ангиография;
• когерентная томография сетчатой оболочки;
• лазерное сканирование.

Оптическая когерентная томография

Для того, чтобы выявить опасность прогрессирования сосудистых осложнений, назначают:

• анализы крови на содержание глюкозы, гликированного гемоглобина, холестерина и липидов, креатинина и мочевой кислоты;
• УЗИ почек;
• ЭКГ и эхокардиографию;
• мониторирование давления крови.

Главное условие для предупреждения тяжёлого течения ретинопатии – это адекватный контроль сахара крови. Преимущественно используется инсулинотерапия и диета. При втором типе диабета пациентов также переводят на инъекции гормона или сочетают уколы инсулина с применением таблеток.

На непролиферативной стадии применяют:

• гиполипидемические средства (снижают содержание холестерина): «Вазилип», «Зокор»;
• ангиопротекторы (уменьшают проницаемость сосудов): «Добезилат кальция», «Билобил»;
• витамины: «Аевит», «Нейровитан»;
• антиоксиданты (защищают ткани от разрушения): «Эндотелон», «Эмоксипин»;
• ингибиторы факторов роста сосудов (предотвращают формирование слабой сосудистой сети: «Айлия», «Луцентис»;
• гипотензивные средства для поддержания давления на уровне не выше 130/85 мм рт. ст.: «Престариум», «Каптоприл».

Лазерная коагуляция является наиболее эффективным способом, останавливающим переход непролиферативной стадии в последующие, она может быть назначена с профилактической целью при начальных изменениях сетчатой оболочки.

Лазерная коагуляция сетчатки

Наиболее важным фактором профилактики является осмотр глазного дна окулистом. Он проводится сразу после выявления сахарного диабета, а затем частота зависит от обнаруженных изменений:

• глазное дно в норме – не реже раза в год;
• непролиферативная стадия – раз в 6 месяцев;
• препролиферативная ретинопатия или макулярный отёк – лазеротерапия и наблюдение раз в 3 месяца;
• пролиферативная, осложнённая патология – операция и последующий диспансерный учёт.

При неожиданном падении зрения или появлении необычных симптомов необходима срочная консультация специалиста.

Читайте подробнее в нашей статье о диабетической ретинопатии.

Причины диабетической ретинопатии

Снижение зрения у пациентов с первым и вторым типом сахарного диабета на 90% связано с ретинопатией. Это осложнение приводит к тому, что у диабетиков в 25 раз чаще возникает полная слепота, чем у всего остального населения. При повышенном содержании сахара крови кровеносные сосуды сетчатой оболочки изменяют свою структуру:

• повышается их проницаемость;
• перекрывается движение крови в капиллярах из-за отёчности стенок (микроангиопатия);
• формируются тонкие и нежизнеспособные новые сосуды;
• разрастается соединительная ткань взамен функционирующих клеток.

Диабетическая ретинопатия

После 3-х лет высокого уровня глюкозы крови признаки ретинопатии находят у каждого пятого пациента, а при 25-ем стаже болезни – у всех. Такая чувствительность сетчатки связана с тем, что она имеет самую большую скорость поглощения кислорода и сахара на единицу массы, чем все остальные ткани организма.

В группу повышенного риска ретинопатии входят больные, у которых есть отягощающие факторы:

• длительное развитие диабета;
• недостаточная компенсация высокого сахара диетой и препаратами;
• повышенное давление крови;
• почечная недостаточность;
• нарушение жирового обмена: высокий уровень холестерина, ожирение;
• метаболический синдром;
• курение;
• подростковый возраст;
• период беременности;
• генетическая предрасположенность.

Если есть даже один из факторов риска, а особенно, если их несколько, то ретинопатия прогрессирует быстро. Повышенная проницаемость сосудов и отёчность сменяется закупоркой, а затем разрастаются новые артериолы и капилляры, соединительная ткань. Последние изменения необратимы и приводят к падению зрения.

Рекомендуем прочитать статью о лечении диабетической ретинопатии. Из нее вы узнаете о показаниях к медикаментозной терапии, препаратах в таблетках при непролиферативной ретинопатии, а также о пролиферативной диабетической ретинопатия и лечении народными средствами.

А здесь подробнее о профилактике сахарного диабета.

Классификация и стадии

У пациента ретинопатия может прогрессировать от непролиферативной к пролиферативной стадии или обнаруживается уже в тяжёлой форме. Определение вида патологического процесса имеет значение для выбора метода лечения.

Непролиферативная

Начальная стадия ретинопатии характеризуется такими изменениями на глазном дне,как:

• микроаневризмы (мелкие расширения) сосудов, приводящие к высокой проницаемости стенок, переходу жидкой части крови в ткани, отёку жёлтого пятна (места лучшего зрения);
• кровоизлияния: штрихи на поверхности сетчатки, точки и пятна в более глубоких оболочках;
• твёрдые отложения жёлтого цвета по окружности отека представляют собой жировые комплексы, при попадании на жёлтое пятно они нарушают зрение;
• мягкие скопления клеток являются зоной сниженного кровотока;
• отёк сетчатки, от его степени зависит потеря способности чётко видеть предметы.

Препролиферативная

В ответ на недостаток притока крови открываются дополнительные соединения между капиллярами и артериолами (шунты). Венозные сосуды расширяются, их просвет становится неравномерным, а очертания извитыми. Если врач обнаружил подобные изменения на глазном дне, то это говорит о том, что вскоре начнётся следующая стадия.

Пролиферативная

Для неё характерны два параллельных процесса разрастания:

• новых сосудов позади стекловидного тела, они тонкие и могут разорваться при незначительном напряжении;
• волокон рубцовой ткани.

Эта стадия самая тяжёлая, часто возникают кровоизлияния перед сетчаткой. Рубцевание задней камеры глаз вызывает сращение стекловидного тела с сетчатой оболочкой, приводит к её отслоению. Разрастание сосудов в радужке нарушает отток жидкости, находящейся внутри глаза. Из-за этого у больных ретинопатией развивается вторичная глаукома (высокое внутриглазное давление).

С чем связано снижение зрения

Поражение макулы (жёлтого пятна) при диабете названо макулопатией. Она может быть обнаружена на любой стадии болезни. Её развитие приводит к нарушению остроты зрения. Бывает отёчной и ишемической. Отёчная связана с переходом плазмы крови через микроаневризмы и низкой способностью выводить излишки жидкости эпителием сетчатки.

Биомикроскопия показывает утолщение сетчатой оболочки и отложение жировых комплексов. Если отёк не уменьшается длительный период времени, то на его месте может сформироваться прозрачная киста или несколько микрокист. Макулярный отёк при диабете поддерживает высокий сахар крови, повышенное давление, нефропатия, беременность.

Ишемическая макулопатия при осмотре глазного дна себя не проявляет. Её прогрессирование зависит от нарушения притока крови в зоне вокруг жёлтого пятна. Острота зрения при этом существенно снижена, такая форма ретинопатии даёт самые неблагоприятные последствия, трудно поддаётся лечению.

Падение остроты зрения при поражении сетчатки связано с тремя процессами: макулопатией, кровоизлиянием из новых неполноценных сосудов и отслоением сетчатой оболочка из-за сращений со стекловидным телом. У пациента могут быть в равной степени выражены все три фактора или преобладать один из них.

Смотрите на видео о диабетической ретинопатии:

Симптомы у взрослых и детей

Коварство сахарного диабета состоит в том, что многие его проявления долгое время остаются незаметными для больного. Первые симптомы возникают уже на необратимой стадии. Это также типично и для ретинопатии.

Пациенты вплоть до пролиферативной стадии сохраняют нормальное зрение, особенно, если изменения происходят вдали от макулы. Если имеется отёк жёлтого пятна, то появляется ощущение расплывчатости контуров, дискомфорт при чтении и затруднения при работе с мелкими предметами.

Наступление пролиферативного этапа проявляется кровоизлияниями. Они приводят к возникновению тёмных пятен, плавающих перед глазами, пелены, которые затем исчезают из поля зрения. Если кровь поступила в стекловидное тело, то наступает частичная или полная внезапная слепота. 

Темные пятна, плавающие перед глазами

У детей ретинопатия обнаруживается крайне редко. Ситуация меняется с наступлением подросткового периода. Выброс гормонов роста, щитовидной железы, половых, надпочечников приводит к повышенной потребности в инсулине, так как они препятствуют его действию. Течение диабета становится декомпенсированным, появляются сосудистые осложнения, в том числе и ретинопатия.

Возможные осложнения диабетической ретинопатии

При позднем выявлении заболевания изменения в органе зрения прогрессируют, тяжелыми последствиями ретинопатии бывают:

• высокое внутриглазное давление с сужением полей зрения – глаукома;
• скопление крови в глазном яблоке – гемофтальм;
• помутнение хрусталика – катаракта;
• падение остроты зрения;
• полная неспособность различать окружающие предметы.

Глаукома

Диагностика больных

Длительный скрытый период ретинопатии требует регулярного осмотра диабетиков офтальмологом. Для поиска начальных изменений сетчатки проводят:

• измерение остроты зрения и давления внутриглазной жидкости;
• определение зрительных полей;
• биомикроскопию;
• осмотр глазного дна после расширения зрачка (офтальмоскопия).

Последняя методика является наиболее информативной. Она обнаруживает:

• микроаневризмы,
• скопления липидов,
• очаги сниженного кровотока,
• кровоизлияния.

Осмотр глазного дна

Пролиферативная стадия характеризуется:

• сбросом крови из артерий в вены через шунты;
• расширением венозных сосудов, извитым контуром вен;
• скоплением крови перед сетчаткой или в стекловидном теле;
• прорастанием новых сосудов и волокон соединительной ткани.

Чтобы зафиксировать обнаруженные изменения, проводится фотографирование офтальмоскопической картины при помощи фундус-камеры. Если имеется помутнение в стекловидном теле или хрусталике, то назначается УЗИ глазных яблок. Функции сетчатки и сохранность зрительного нерва оценивают в ходе электроретинографии или электроокулографии. Для исследования непосредственно сосудистого русла показаны:

• ангиография;
• когерентная томография сетчатой оболочки;
• лазерное сканирование.

УЗИ глазного яблока

Для того, чтобы выявить опасность прогрессирования сосудистых осложнений, назначают:

• анализы крови на содержание глюкозы, гликированного гемоглобина, холестерина и липидов, креатинина и мочевой кислоты;
• УЗИ почек;
• ЭКГ и эхокардиографию;
• мониторирование давления крови.

Лечение диабетической ретинопатии

Главное условие для предупреждения тяжёлого течения ретинопатии – это адекватный контроль сахара в крови. Преимущественно используется инсулинотерапия и диета с ограничением сладостей, мучных изделий и жиров животного происхождения. При втором типе диабета пациентов также переводят на инъекции гормона или сочетают уколы и инсулина с применением таблеток.

На непролиферативной стадии применяют:

• гиполипидемические средства (снижают содержание холестерина): «Вазилип», «Зокор»;
• ангиопротекторы (уменьшают проницаемость сосудов): «Добезилат кальция», «Билобил»;
• витамины: «Аевит», «Нейровитан»;
• антиоксиданты (защищают ткани от разрушения): «Эндотелон», «Эмоксипин»;
• ингибиторы факторов роста сосудов (предотвращают формирование слабой сосудистой сети): «Айлия», «Луцентис»;
• гипотензивные средства для поддержания давления на уровне не выше 130/85 мм рт. ст.: «Престариум», «Каптоприл».

Лазерная коагуляция является наиболее эффективным способом, останавливающим переход непролиферативной стадии в последующие, она может быть назначена с профилактической целью при начальных изменениях сетчатой оболочки. Лучом лазера наносят точки по типу решётки в несколько рядов возле жёлтого пятна, этот метод назван барьерным, он снижает проницаемость сосудов и уменьшает макулярный отёк.

На следующем этапе прижигают участки микроаневризм и мелких кровоизлияний (фокальная лазеротерапия). Панретинальную коагуляцию (по всей сетчатой оболочке, кроме макулы) рекомендуют в стадии препролиферации, она останавливает разрастание новых сосудов. При осложнённом течении ретинопатии (гемофтальм, отслойка сетчатки) проводится операция с удалением стекловидного тела (витрэктомия).

Профилактика развития 

Так как даже выраженные нарушения при диабете могут протекать с высокой остротой зрения, то наиболее важным фактором профилактики является осмотр глазного дна окулистом. Он проводится сразу после выявления сахарного диабета, а затем частота визитов к офтальмологу зависит от обнаруженных изменений:

• глазное дно в норме – не реже раза в год;
• непролиферативная стадия – раз в 6 месяцев;
• препролиферативная ретинопатия или макулярный отёк – лазеротерапия и наблюдение раз в 3 месяца;
• пролиферативная, осложнённая патология – операция и последующий диспансерный учёт у окулиста.

В любой стадии важно соблюдать рекомендации по питанию, применению сахароснижающих препаратов, контролировать артериальное давление. При неожиданном падении зрения или появлении необычных симптомов необходима срочная консультация специалиста по глазным болезням.

Рекомендуем прочитать статью о профилактике осложнений сахарного диабета. Из нее вы узнаете об основной профилактике осложнений диабета 1 и 2 типа,
мерах предосторожности у детей, вторичной профилактике сахарного диабета, что делать при беременности и как избежать острых, поздних осложнений.

А здесь подробнее о диабетической нейропатии нижних конечностей.

Диабетическая ретинопатия возникает из-за повреждения сосудов сетчатой оболочки глаз повышенной концентрацией глюкозы. Начальные изменения сопровождаются отёком, макулопатией, а затем начинается разрастание новых сосудов, соединительной ткани. При тяжёлом течении возможно отслоение сетчатки, массивные кровоизлияния, глаукома.

Частичная и полная слепота наступают на стадии необратимых изменений, а до этого времени ретинопатия протекает скрыто. Для её выявления требуется осмотр глазного дна. Медикаментозное лечение назначается только в раннем периоде, пациентам показана лазерная коагуляция, при осложненном течении – операция.